Projet « Changez, rechargez »

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

Les candidatures au programme « Changez, rechargez » seront acceptées entre le 4 novembre 2024 à 12h00 HNE et le 20 février 2025 à 16h00 HNE.

Renseignements sur la communauté

Nom de la Communauté*(Ce champ est requis)
Remarque : comme l’indique le Guide de demande, Communauté réfère ici aux communautés autochtones et aux municipalités reconnues.

Êtes-vous une Communauté autochtone ?*(Ce champ est requis)

Adresse de la Communauté*(Ce champ est requis)

Numéro de téléphone de la Communauté*(Ce champ est requis)

Adresse Web de la Communauté*(Ce champ est requis)

Comptes de médias sociaux de la Communauté*(Ce champ est requis)

Personne-ressource principale*(Ce champ est requis)

Courriel de la personne-ressource principale*(Ce champ est requis)

Numéro de téléphone de la personne-ressource principale*(Ce champ est requis)

Méthode de contact privilégiée*(Ce champ est requis)

Population de la Communauté*(Ce champ est requis)

Nombre de bornes et de prises de recharge de véhicules électriques accessibles au public dans la Communauté *(Ce champ est requis)

Quelle menace a incité votre Communauté à agir dans la lutte contre les changements climatiques? Remarque : veuillez répondre en fonction de l’expérience et du contexte de votre Communauté*(Ce champ est requis)

Votre Communauté dispose-t-elle d’un parc de véhicules électriques? Ou avez-vous l’intention de convertir le parc municipal en parc de véhicules électriques à l’avenir? Veuillez fournir des précisions, et le cas échéant, des documents justificatifs.*(Ce champ est requis)

Votre Communauté a-t-elle un plan d’action climatique approuvé par le conseil? Si oui, veuillez fournir un lien vers le plan. Si vous n’avez pas de plan d’action climatique mais suivez d’autres guides environnementaux, veuillez fournir les détails ici ou les liens vers ces guides.*(Ce champ est requis)

Comment avez-vous entendu parler du projet?*(Ce champ est requis)

Renseignements sur le projet

Veuillez indiquer brièvement pourquoi votre Communauté entreprend ce projet et les avantages. Remarque : assurez-vous que votre réponse soit spécifique et se concentre sur votre Communauté.*(Ce champ est requis)

Date de début du projet prévue*(Ce champ est requis)

Date d’achèvement du projet prévue*(Ce champ est requis)

Sites du projet proposés (Veuillez remplir les cases suivantes pour chaque site)

Nom du site 1*

Nom du site*(Ce champ est requis)

Adresse du site*(Ce champ est requis)

Catégorie d’installation*(Ce champ est requis)

Nombre et type de chargeurs et de têtes de chargeurs prévus pour le site*(Ce champ est requis)

Pourquoi avez-vous choisi cet emplacement? (Proximité du lieu de travail, sécurité, proximité des groupes d’IRLM, éclairage, accessibilité, etc.) *(Ce champ est requis)

Le site est-il à proximité de lieux de travail ou d’IRLM (immeubles résidentiels à logements multiples) ? Veuillez fournir des précisions.*(Ce champ est requis)

Le site est-il facilement accessible au public? Veuillez fournir des précisions.*(Ce champ est requis)

Le site est-il bien éclairé (ex. sécurité lors de recharge la nuit) ? Veuillez fournir des précisions.*(Ce champ est requis)

Quelle est l’expérience générale pour les personnes qui rechargent leur VÉ à ce site (ex. y a-t-il des commerces à proximité, des activités à faire pendant que le véhicule charge?) ?*(Ce champ est requis)

Nom du site 2

Nom du site

Adresse du site

Catégorie d’installation

Nombre et type de chargeurs et de têtes de chargeurs prévus pour le site

Pourquoi avez-vous choisi cet emplacement? (Proximité du lieu de travail, sécurité, proximité des groupes d’IRLM, éclairage, accessibilité, etc.)

Le site est-il à proximité de lieux de travail ou d’IRLM (immeubles résidentiels à logements multiples) ? Veuillez fournir des précisions.

Le site est-il facilement accessible au public? Veuillez fournir des précisions.

Le site est-il bien éclairé (ex. sécurité lors de recharge la nuit) ? Veuillez fournir des précisions.

Quelle est l’expérience générale pour les personnes qui rechargent leur VÉ à ce site (ex. y a-t-il des commerces à proximité, des activités à faire pendant que le véhicule charge?) ?

Nom du site 3

Nom du site

Adresse du site

Catégorie d’installation

Nombre et type de chargeurs et de têtes de chargeurs prévus pour le site

Pourquoi avez-vous choisi cet emplacement? (Proximité du lieu de travail, sécurité, proximité des groupes d’IRLM, éclairage, accessibilité, etc.)

Le site est-il à proximité de lieux de travail ou d’IRLM (immeubles résidentiels à logements multiples) ? Veuillez fournir des précisions.

Le site est-il facilement accessible au public? Veuillez fournir des précisions.

Le site est-il bien éclairé (ex. sécurité lors de recharge la nuit) ? Veuillez fournir des précisions.

Quelle est l’expérience générale pour les personnes qui rechargent leur VÉ à ce site (ex. y a-t-il des commerces à proximité, des activités à faire pendant que le véhicule charge?) ?

Nom du site 4

Nom du site

Adresse du site

Catégorie d’installation

Nombre et type de chargeurs et de têtes de chargeurs prévus pour le site

Pourquoi avez-vous choisi cet emplacement? (Proximité du lieu de travail, sécurité, proximité des groupes d’IRLM, éclairage, accessibilité, etc.)

Le site est-il à proximité de lieux de travail ou d’IRLM (immeubles résidentiels à logements multiples) ? Veuillez fournir des précisions.

Le site est-il facilement accessible au public? Veuillez fournir des précisions.

Le site est-il bien éclairé (ex. sécurité lors de recharge la nuit) ? Veuillez fournir des précisions.

Quelle est l’expérience générale pour les personnes qui rechargent leur VÉ à ce site (ex. y a-t-il des commerces à proximité, des activités à faire pendant que le véhicule charge?) ?

Nom du site 5

Nom du site

Adresse du site

Catégorie d’installation

Nombre et type de chargeurs et de têtes de chargeurs prévus pour le site

Pourquoi avez-vous choisi cet emplacement? (Proximité du lieu de travail, sécurité, proximité des groupes d’IRLM, éclairage, accessibilité, etc.)

Le site est-il à proximité de lieux de travail ou d’IRLM (immeubles résidentiels à logements multiples) ? Veuillez fournir des précisions.

Le site est-il facilement accessible au public? Veuillez fournir des précisions.

Le site est-il bien éclairé (ex. sécurité lors de recharge la nuit) ? Veuillez fournir des précisions.

Quelle est l’expérience générale pour les personnes qui rechargent leur VÉ à ce site (ex. y a-t-il des commerces à proximité, des activités à faire pendant que le véhicule charge?) ?

Financement

Quel est le coût total du projet?*(Ce champ est requis)

Quel montant de financement demandez-vous?*(Ce champ est requis)

Êtes-vous à la recherche d’autres sources de financement public pour augmenter la taille de vote projet? (ex. ajout de bornes de niveau 2 supplémentaire en tant que projet à part, ajout de bornes de niveau 3 en tant que projet à part)*(Ce champ est requis)

Dans l’affirmative, veuillez indiquer les montants et préciser si le financement est garanti.

Nom du signataire dûment autorisé*(Ce champ est requis)

^*Un signataire dûment autorisé est une personne autorisée à présenter sa candidature dans le cadre de ce projet au nom de la Compagnie.

Veuillez envoyer les photos de chaque site, un budget de projet détaillé et les devis des entrepreneurs précisant les dépenses du projet à changezrechargez@jourdelaterre.org avec pour objet « Documents justificatifs de [Nom de la Communauté] » avant le 20 février 2025.

En soumettant ce formulaire, le candidat confirme qu’il a examiné le Guide de candidature et qu’il accepte les conditions qui y sont stipulées.

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Projet « Changez, rechargez »

Les candidatures au programme « Changez, rechargez » seront acceptées entre le 4 novembre 2024 à 12h00 HNE et le 20 février 2025 à 16h00 HNE.

Renseignements sur la communauté

Renseignements sur le projet

Sites du projet proposés (Veuillez remplir les cases suivantes pour chaque site)

Nom du site 1*

Nom du site 2

Nom du site 3

Nom du site 4

Nom du site 5

Financement

Veuillez envoyer les photos de chaque site, un budget de projet détaillé et les devis des entrepreneurs précisant les dépenses du projet à changezrechargez@jourdelaterre.org avec pour objet « Documents justificatifs de [Nom de la Communauté] » avant le 20 février 2025.

En soumettant ce formulaire, le candidat confirme qu’il a examiné le Guide de candidature et qu’il accepte les conditions qui y sont stipulées.

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